Formularios de contacto

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Solicitud de contacto con un especialista capacitado en el método Ponseti

Antes de llenar el siguiente formulario revisa cuáles son los datos que se solicitan y asegúrate de tener previamente toda la información.

Adicionalmente, debes tener a la mano dos fotos recientes de los piecitos de tu bebé, con las piernas y pies descubiertos. La primera foto se toma de frente, y parado o bien acostado boca arriba. La segunda foto se toma por atrás descalzo y parado o bien acostado boca abajo.

Una vez que lo llenes y lo envíes, te pedimos llamar al teléfono de la fundación para continuar tu proceso de registro; es indispensable recibir tu llamada, para concluir el proceso.

Datos del paciente
Fecha de Nacimiento
Datos del tutor
Tratamientos (es importante saber si tu bebé ha tenido o está en tratamientos)
Si respondiste que no, procede a la sección de Referencia médica.
Referencia médica
Fotos
Si tienes algo más que agregar hazlo en este campo.

Solicitud de préstamo de férula

Antes de llenar el siguiente formulario revisa cuáles son los datos que se solicitan y asegúrate de tener previamente toda la información.

Adicionalmente, debes tener a la mano dos fotos recientes de los piecitos de tu bebé, con las piernas y pies descubiertos. La primera foto se toma de frente, y parado o bien acostado boca arriba. La segunda foto se toma por atrás descalzo y parado o bien acostado boca abajo.

Una vez que lo llenes y lo envíes, te pedimos llamar al teléfono de la fundación para continuar tu proceso de solicitud; es indispensable recibir tu llamada para brindarte los detalles de los próximos pasos a seguir y concluir el proceso.

Nombre del paciente
E-mail
Para continuar necesitamos saber la medida de los piecitos de tu hijo, tomando la medida del talón del pie, parando al pequeño sobre una regla.
¿Cuál es el pie afectado?
Fotos

Preguntas y Sugerencias

Envíanos las preguntas que tengas.